-III- Ulcères.
Avec l'ulcère veineux, les problèmes sont à la fois plus simples (diagnostic d'inspection, item épidémiologique clair) et plus compliqués (ulcères récidivants, ulcères post-thrombotiques, ulcères dits mixtes). Les ulcères de cheville font la gravité et le coût majeur de l'IVC alors qu'ils ne sont pas inéluctables … ! (20, 21).

L'ulcère est défini comme une perte de substance cutanée ayant peu tendance à la cicatrisation (Garnier Delamare). L'ulcère veineux siège typiquement au niveau où la pression veineuse est en moyenne la plus élevée, c'est à dire sur une région centrée autour des malléoles à la cheville.
Il ne survient pas ex-abrupto, il est en règle annoncé par l'altération du tissu sous-cutané malléolaire (Cf supra). Il est plus souvent déclenché par un traumatisme que spontané, il est en règle "alimenté" par une ou plusieurs perforantes convergeant sur lui.

L'ulcère veineux pur est un ulcère superficiel, à bords et fond variables (bords minces et irréguliers ou épais en cas d'œdème, fond fibreux et suintant ou rouge et bourgeonnant) mais jamais nécrotiques. Son extension est très variable de 1 cm2 à une très vaste plaque avec mise à nu des tendons, il est toutefois rarement punctiforme, millimétrique. L'état de la peau péri-ulcéreuse varie avec l'ancienneté de l'ulcère et l'existence d'un œdème, les topiques qui ont pu y être appliqués, d'éventuelles lésions de grattage et son degré de surinfection: scléreuse, eczématiforme, psoriasiforme, inflammatoire avec ou sans érosions. Il est en général spontanément assez peu douloureux, sauf au passage de la position couchée à la position debout ou à la station debout prolongée.
Il est typiquement sus-malléolaire, mais le lien classique avec la saphène homolatérale (malléolaire interne = VSI, malléolaire externe = VSE) est loin d'être une constante, d'une part parce qu'il faut prendre en compte les anastomoses saphéno-saphéniennes, d'autre part parce que la filiation avec la ou les perforantes nourricières est déterminante. L'ulcère peut aussi siéger en rétro- ou sousmalléolaire où il sera de traitement difficile en dehors d'une science consommée de l'art de la contention. Exceptionnellement, l'ulcère veineux peut siéger à l'orteil en cas de destruction valvulaire totale, y compris des valvules de l'avant-pied.

Les ulcères veineux ne sont pas l'apanage des "séquelles de phlébite" comme on l'a trop souvent admis, avec pour corollaire une réputation de mauvais résultats thérapeutiques qui a conduit à négliger ces patients qui se sont retournés vers des "guérisseurs d'ulcères" ("Pourquoi aller chez le médecin, c'est une perte de temps, ils ne savent pas traiter les ulcères". 22). Une série d'études réalisées avec phlébographies ascendantes et descendantes systématiques montrent que 50% des ulcères sont le fait de varices saphènes primaires avec perforantes distales incontinentes, donc traitables avec de bons résultats ! (23, 24, 25, 26). Si l'IVC sévère complique plus les séquelles de TVP que les varices essentielles, on doit en effet prendre en compte la prévalence très élevée des varices essentielles par rapport à celle des séquelles de TVP. L'un dans l'autre, les ulcères veineux se répartissent également dans ces deux pathologies veineuses chroniques.

L'épidémiologie des ulcères est inquiétante (13, 19, 27). L'incidence annuelle des ulcères de jambe (70-80% primitivement d'origine veineuse) est évaluée entre 0,03% et 0,06% chez les plus de 45 ans. La prévalence des ulcères de jambe (ouvert ou fermé) est évaluée à 1% de la population générale, 2 à 3% des adultes et 4 à 6% des plus de 65 ans. Le point important est que la prévalence des ulcères veineux augmente de façon non plus linéaire (comme pour les varices) mais exponentielle avec l'âge, suggérant une véritable augmentation de l'incidence avec l'âge. Or plus les patients sont âgés, plus la probabilité d'intrication avec d'autres facteurs de troubles trophiques (artériopathie commune, artériopathie diabétique, hémopathies, maladies de système), est élevée, plus la pompe musculo-aponévrotique du mollet a tendance à s'altérer (27, 28, 29).

Quant aux difficultés thérapeutiques et au pronostic, il importe encore de distinguer les ulcères provoqués des ulcères d'apparition spontanée, les ulcères sus-malléolaires des ulcères sous-malléolaires, les premiers ulcères des ulcères récidivants, les ulcères sans et avec enraidissement de la cheville. Le traitement est beaucoup plus difficile dans les seconds cas de figure.

Au total, il est clair que la prévalence des troubles trophiques veineux handicapants, des ulcères veineux ou mixtes, croit avec l'âge. Il est non moins clair que les étiologies majeures, les tournants évolutifs clés en sont bien individualisés, et que l'évolution d'une insuffisance veineuse chronique vers l'ulcère invalidant n'est pas inéluctable. La prise en charge logique des syndromes variqueux doit faire disparaître les ulcères par varices essentielles. La prise en compte de la pompe musculo-aponévrotique du mollet et une meilleure utilisation de la contention élastique (qualité des produits, éducation des médecins) doit permettre un meilleur contrôle de l'IVC post-thrombotique (30).